Záludnosti pojistných podmínek (vyšlo v Profi Poradenství & Finance)

Nový občanský zákoník měl vést ke kratším a jednodušším pojistným podmínkám, kterým by rozuměl i laik, resp. slovy zákoníku osoba takzvaně průměrného rozumu. Pojišťovny měly zveřejňovat „klíčové informace“ o pojistném produktu, kde mají být podstatné výluky uvedeny, jednoduše a přehledně. Jaký je však skutečný stav v roce 2015?

Ačkoliv se mnohé zlepšilo, podmínky pojistných produktů jsou u většiny produktů stále dlouhým textem, pro laika nadále složité. „Klíčové informace“ o daném produktu obvykle nezahrnují veškeré podstatné informace, nejsou kompletně shrnující ani sjednocené. Nový občanský zákoník poskytuje nadále velkou smluvní volnost. Co naplat, od většiny ustanovení zákona se lze v pojistných podmínkách odchýlit nejen ve prospěch, ale i v neprospěch pojištěných klientů. Pojistné podmínky se tak stále musí číst celé a jejich čtenář musí být velmi obezřetný před některými „fígly“. Zde uvádím jen několik příkladů:

Ustanovení o budoucí změně podmínek

Dříve platilo, že změny v pojistných podmínkách je možné provádět jen ve prospěch pojištěného, nebo s jeho souhlasem. Pojišťovna například nemohla jen tak snížit garantovaný úrok, pokud s tím pojištěný nesouhlasil či nedošlo ke konverzi na jinou smlouvu. Dnes je možné v podmínkách některých produktů naleznout následující ustanovení: „Pojišťovna má právo v případě vzniku rozumné potřeby změny (zejména v návaznosti na vývoj právního prostředí, při změně přístupu dohledového orgánu, v zájmu zlepšení kvality poskytovaných služeb, v souvislosti s technickým rozvojem nebo z důvodu podstatné změny tržních podmínek) provést přiměřenou změnu těchto pojistných podmínek a sazebníku.“ Takové obecné ustanovení dává pojišťovně možnost upravit v budoucnu pojistné podmínky jednostranně, a to i v neprospěch pojištěného. Pokud by se změnou nesouhlasil, pojištění by zaniklo.

Nesourodé výluky (jiné pro hlavní tarif, jiné pro připojištění)

Další záludností je to, že u daného produktu mohou být uplatněny různé výluky u stejného pojištění, například pojištění smrti. Mírné výluky pojišťovna aplikuje na takzvaný hlavní tarif, který není až tolik sjednávaný. Výrazně přísnější výluky jsou použity u připojištění (doplňkového tarifu). Zatímco v rámci hlavního tarifu jsou zahrnuty běžné výluky, u připojištění smrti je navíc vyloučeno například úmrtí v důsledku nemoci existující před počátkem pojištění, v důsledku sebevraždy či vybraných rizikových sportů a aktivit. Ustanovení o výlukách je tedy nutné číst věru pečlivě.

Utajené oceňovací tabulky úrazu aneb hra na schovávanou

Oceňovací tabulky v rámci úrazového pojištění jsou samostatnou kategorií. Tyto tabulky jsou u některých produktů součástí pojistných podmínek, u některých nikoliv (k dohledání bývají na internetových stránkách pojišťovny). Záludnost spočívá v tom, že to, že daná pojišťovna neplní při určitém úrazu, není uvedeno výslovně v pojistných podmínkách, ale až v oceňovací tabulce. Existují produkty, u kterých se pojišťovna chlubí vysokým počtem položek v oceňovací tabulce, ale místo uvedení konkrétního procenta tělesného poškození je u desítek úrazů napsáno „neplní se“. Pokud nás proto zajímají výluky v úrazovém pojištění, nestačí projít jen textaci pojistných podmínek, ale také oceňovací tabulky.

Výluky skryté v definicích pojistných událostí

Bohužel platí, že nemoc a úraz podle lékařů, není nemocí a úrazem podle pojišťoven. Záludnost spočívá v tom, že nestačí číst výluky, ale rovněž definice pojistných událostí (úrazu, nemoci, invalidity atd.). Další výluky z plnění lze totiž skrýt právě do těchto definic. Například nemoc může být definována jako: „Změna fyzického zdraví pojištěného, kterou pojištěný onemocněl poprvé po datu uzavření tohoto pojištění“. Znamená to, že změna psychického stavu člověka bez současné změny fyzického zdraví není nemoc? Jiná definice nemoci: „Změna zdravotního stavu infekčního nebo neinfekčního původu, která objektivně přesahuje fyziologické normy klinického tělesného nálezu a tělesných funkcí, vykazuje změny mimo fyziologickou mez při vyšetření laboratorními nebo zobrazovacími metodami“. Znamená to snad, že neexistují nemoci, které jsou vždy zachytitelné laboratorními nebo zobrazovacími metodami? Nebo například invalidita může být v podmínkách popsána: „Míru poklesu soustavné výdělečné činnosti určuje výhradně pojišťovna na základě tabulky, která stanovuje míru poklesu výdělečné činnosti. Tabulka pro posouzení invalidity je k nahlédnutí v sídle pojišťovny.“ Znamená to, že invalidita uznaná státem podle zákonné vyhlášky není pro pojišťovnu dostatečným důvodem k plnění?

Kopírování úrazových výluk do dalších pojištění

Pokud nás zajímají výluky vybraného připojištění (například pojištění pracovní neschopnosti), tak nestačí číst pouze podmínky tohoto připojištění, ale opět podmínky celé (ustanovení o pojištění nemoci či úrazu). Proč? Nepříjemným trendem u některých produktů je totiž rozšiřování výluk, které jsou typické pro úrazové pojištění, i do dalších pojištění. Pokud je příčinou například pracovní neschopnosti úraz, tak pojišťovna může uplatňovat stejné výluky jako u úrazového pojištění. Přitom jedním z důvodů uzavření pojištění pracovní neschopnosti je snaha vyhnout se celému spektru nepříjemných výluk, které jsou spojeny právě s úrazovým pojištěním.

Detailně na webináři

Nejen tyto, ale i další záludnosti, a to nejen v pojistných podmínkách, ale také v obchodních podmínkách stavebních spořitelen, úvěrových smlouvách hypotečních bank či statutech investičních společností byly tématem webináře „Záludnosti finančních produktů“, jehož záznam najdete na FinTV.

Dušan Šídlo, analytik Broker Trustu a autor knihy „Jak nás podvádějí aneb Pravda o finančním trhu a penzijní reformě“

Vyšlo v časopise Profi poradenství & Finance 2/2015